安全协议书范本免费-爱游戏全站app官网入口

安全是什么？安全是一种责任。安全是一件在工作中时刻围绕我们工作的主题，是企业发展的永恒主题。贴心网为朋友们整理了6篇安全协议书，希望能够满足亲的需求。

安全协议书 篇一

需方：_____________

供方：_____________

为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，明确供、需双方安全责任，确保进、出需方厂区或在厂区内异地搬运、车载危险化学品等物资的作业人员的安全与健康，依据国家相关法律法规和北京京丰燃气发电有限责任公司的有关规定，并结合实际工作情况，经双方协商一致，签订本协议。

第一条：运输物资及起止地点

1。1运输的主要货物：硫酸、盐酸，为危险化学品。

1。2货物的起运地点：

1。3到达地点：_____________有限责任公司指定的送货地点。

1。4需方采购的其它货物及服务内容，以货物运单或补充协议说明。

第二条：操作流程

2。1需方发出运输指令。

2。2供方回复认可书。

2。3供方装货。

2。4发往目的地交货。

2。5需方收货单位验签。

第三条：需方的义务和责任

3。1需方至少提前12小时以电话或书面传真形式向供方发出运输指令，通知内容包含发运时间、运输方式、货物名称、数量，并准确提供发运地方和目的地址及联络方式、方法等信息。如发生特殊情况，需方在供方派出运输车辆前3小时有权对合理的内容进行变更。

3。2需方保证所采购的货物不属于国家违禁品。

3。3需方负责对供方有关驾驶员和押车人员进行必要的入厂前安全教育。

3。4需方负责审查供方的危险货物道路运输许可证、营业执照、运输车辆的道路运输证、车辆驾驶员及押运人员的从业资质证。

3。5因需方交代不清而引起的无法抵达目的地或找不到收货人所造成的损失由需方负责。

3。6需方保证按物资采购合同要求在供方向需方提交相关单据时及时结算给供方。

第四条：供方的义务和责任

4。1供方必须向需方提供合法有效的危险货物道路运输许可证、营业执照、运输车辆的道路运输证、车辆驾驶员及押运人员的从业资质证。

4。2供方负责为需方提供货物运输服务，并安全、准时、准确地将货物运至需方指定的目的地。运输安全由供方负责，需方不承担任何责任。

4。3供方必须向需方提供所承运的危险化学品安全技术说明书，告知需方所承运的危险化学品的安全特性及应急处理事项。

4。4供方的运输车辆进入需方厂区必须按照需方规定的路线行驶，按照需方规定的要求停放，并作好防火防爆措施，同时设立警示标示。

4。5驾驶员把货物送达目的地后，若需方使用部门对该货物有任何意见，禁止驾驶员及押运人员与使用部门发生争执，应立即与供方负责人联系，并将反馈信息及时告知需方物资部。

4。6供方必须严格按照需方要求的运输时间执行，若因特殊情况，货物没有按预定时间到达时，供方应及时与需方取得联系，向需方汇报并进行处理。若需方调查中发现有不合实际的情况，有权做出处罚。

4。7供方在运输过程中发生的货物被盗、丢失、淋湿、泄漏、货损、交货不清、货物破损、人员伤亡、车辆损坏、交通事故、环境污染等，由供方承担全部责任及损失。

4。8由于自然灾害或交通事故造成货物无法准时到达，供方必须及时通知需方，由双方共同协商解决，若由于供方未及时通知需方而造成货物过期到达，给需方造成的全部损失应由供方负责赔偿。

4。9若需方委托供方代办货物运输保险，供方应积极配合需方进行保险，并对投保的货物承担全部的责任。

4。10供方不得向需方员工赠送钱物，一经发现，需方将记录在案，并可能因此取消供方继续作为需方合格供应商的资格，并有权拒绝供方参加需方其他采购业务的投标。需方将按照供方赠送钱物的双倍价值扣减应支付供方的结算价款。

第五条：违约责任

5。1因需方提供资料不齐全而导致供方无法送达或者延误送达，供方在运输过程中如果发现需方所提供的收货人联系电话、地址有误，必须及时与需方联系寻求解决办法，该损失由需方负责。否则损失由供方负责。

5。2供方错运到达地点或收货人的，供方必须无偿将货物运到指定地点交付给收货人，由此造成的货物延期送达的，按物资采购合同中约定内容由供方承担违约责任。如果造成货物误收而丢失，供方应照价赔偿。

第六条：不可抗力

6。1因不可抗力不能履行协议或不能完全履行协议的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但双方另有约定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

6。2当事人一方因不可抗力不能履行协议的，应当在不可抗力发生后日内及时通知对方，双方协商解决办法，以减轻可能给对方造成的损失，发生不可抗力的一方应当在个工作日内提供有效证明。

第七条：其他约定事项

6。1本协议签订时，双方必须出具法人资格文件和其他注册资料。如属法人委托代理人签署的，应有法人授权委托书原件。

6。2本协议作为相关物资采购合同的附件，与相关物资采购合同具有同等的法律效力。

6。3本协议由供、需双方委托代理人签字并加盖公章或合同专用章之日生效。

6。4本协议的实效与相关的物资采购合同相同。

6。5本协议一式二份，供、需双方各持一份，具有同等法律效力。

第八条：变更与终止

7。1本协议如有变更或者补充，经协商一致后，以补充协议形式确定，补充协议与原协议具有同等效力。

7。2本协议终止后，协议双方仍承担协议终止前本协议约定的双方应该履行而未履行完毕的一切责任与义务。

7。3本协议如需提前终止，须双方书面同意。

第九条：合同争议的解决方式

8。1若本协议在履行中发生争议，由双方当事人协商解决。

8。2双方当事人协商不成的，依法向需方所在地人民法院提请诉讼解决。

需方：_____________（盖章）

委托代理人：_____________

签字日期：_____________

供方：_____________（盖章）

委托代理人：_____________

签字日期：_____________

安全协议书 篇二

工程项目：

甲方：

乙方：

一、前言

为了搞好本工程项目水上作业的安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。工程交工后本协议自行解除。

二、物料工具安全

施工作业场所有坠落可能的物件，应一律先行撤除或加以固定。水上作业中所用的物料，均应放置平稳安妥，不妨碍通行和装卸，避免物料跌落入水造成的损失，工具应随手放入工具袋；作业中平台应随时清扫干净；拆卸下的物件及余料和废料均应及时清理运走，不得任意乱置或向下丢弃。传递物件禁止抛掷。

三、设施安全

1、因作业必需临时拆除或变动安全防护设施时，施工及安全负责人必须签字同意，并采取相应的可靠措施，作业后立即恢复。

2、水上作业平台周边必须设置防护栏杆，并挂设安全网，如设置防护栏杆有困难的，工人作业必须系安全带。

3、护筒、钻孔桩等孔洞上口必须设置防护栏杆或稳固的盖件，人员出入多的地方还应加设安全标志。

4、攀登的用具，结构构造必须牢固可靠，梯子底部应坚实，不得垫高使用，梯子的上端应有固定措施。梯子在工人上下时不得摇摆，人员感觉要平稳。

5、水上作业应有牢固的立足作业平台，临边防护要符合规定。

6、水上作业所用的索具、脚手板、挂蓝、钢抱箍、平台等设施，均需经过仔细的计算、验算和现场检查验证。

四、水上作业

1、水上作业人员必须佩戴安全帽、穿救生衣、系安全带、穿防滑鞋。

2、严格落实所有安全技术措施和个人劳动防护用品，未经落实时不得进行施工。作业平台上需备足并正确放置救生设备（救生衣、救生圈、救生绳等）。

3、高处及水上作业中的安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备，必须在施工前进行检查，确认其完好，方能投入使用。

4、水上作业人员，必须经过专业技术培训，做到持证上岗，并必须定期进行体格检查。

5、施工中对水上作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患时，必须及时解决；危及人身安全时，必须停止作业。

6、乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁饮酒。

7、雨雪天气进行水上平台作业时，必须采取可靠的防滑、防寒和防冻措施。凡水、冰、霜、雪均应及时清除。

8、遇有六级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行水上作业。暴风雪及台风暴雨前后，应对水上作业安全设施逐一加以检查，发现有松动、变形、损坏或脱落等现象，应立即修理完善。

9、用船体较窄的驳船作定位船，用铸钢锚链作锚缆；停止作业时，尽量将定位船向岸侧停泊，最大限度的减小定位船所占施工水域。

10、便桥与平台在使用期间，对脱焊、结构变形较大或存在安全隐患的部位需要及时维修和加固，保证结构安全。

11、施工人员在施工过程中必须有足够的安全意识，树立安全第一的思想，具有超强的责任心，发现安全隐患及时处理与上报，确保施工顺利进行。

五、用电安全

1、靠近电源线路作业前，联系相关单位拉闸停电。确认停电后方可进行工作，并应在工作区域设置绝缘挡壁，严禁在高压线下作业。

2、所接触到的一切电气、机械设备的金属外壳和行车轨道等必须有可靠的接地或重复接地安全措施。

3、对于非电气人员不准其装修电气设备和线路。如果使用手持电动工具，必须保证其绝缘可靠，有良好的接地或接零措施，操作时应戴好绝缘手套。

六、其它

1、施工过程中若发现水上作业的安全设施有缺陷或隐患，务必立即处理解决。

2、对危及人身安全的隐患，应立即停止作业，进行整改。所有安全防护设施和安全标志等，任何人都不得擅自移动和拆除。

3、有些确因施工需要而必须拆除或移位的，都要报经施工负责人同意后才能动手拆移，并在工作完毕后即行复原。

本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。每份均具有同等法律效力。

甲、乙双方自签字当日起即生效。若因施工单位违反本协议造成的安全事故及人身伤害均与甲方无关，如果施工单位在施工过程中因操作不当給甲方造成财产损失的，应当无条件赔偿。

甲方 乙方

代表人 代表人

签约日期 年 月 日

安全协议书 篇三

根据上级文件要求，本着向学生及其家庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求离家较远的学生均应在校住宿。但因确有客观原因或坚持要求在校外租房（含在外租房住宿或投靠亲友自行解决住宿）的，须由学生家长到校与校方签订书面安全协议。为了加强在校外租房学生的管理，确保学生的人身安全，经双方同意，达成如下协议：

一、申请在外租房的学生须在每学期开学两周内向学校提出申请，并签订安全协议。

二、该生在校外所有人身安全和伤害事故责任均由家长负责。学校不承担监护职责。

三、未成年人学生的父母或者其监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。家长有义务和权利向其孩子的房东询问自己孩子的情况，并有义务教育其孩子要遵纪守法，注意安全。

四、校外租房的学生要严格遵守学校的各项规章制度，上课不迟到、不早退、不旷课。必须遵守国家的法律法规和《中华人民共和国治安管理条例》；不在课余时间乱逛；不得参与抽烟、喝酒、和“黄、赌、毒”有关的活动；不得从事打架、偷盗、与社会闲散人员来往等有损学校声誉的任何形式的各类活动；远离网吧等；不得男女生混居租房。学生应自觉接受消防、卫生防疫、饮食、交通、社会生活安全等常识安全教育，提高安全自我防范自救意识、避免和消除相应的危险。

五、在外租房的学生要如实填写《学生校外租房申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。如租房地点变动要及时向学校报告。凡未办理申请手续而居住校外者，出现所有问题一律由本人承担，学校概不负责。

六、在外租房学生应服从房东和所在辖区的管理，不得与房东和邻居发生矛盾、增强自我防范意识，保护人身和财产安全。

七、在校外租房的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，如有违法乱纪行为及发生伤害及被伤害等事件，均由当地公安机关处理，责任自负。学校将根据公安机关的决定（意见），按校纪校规的相应条款处理。

八、学生在校外居住地点或爱游戏app官网入口的联系方式发生变化时，需在一周内将新的居住地、新的爱游戏app官网入口的联系方式告知学校主管校长，以调整相关登记记录。

九、本协议一式两份，学校、家长各持一份。

八、本规定从_______年_______月起实行。

学校主管校长（签名）：_______家长（签名）：_______

班主任（签名）：_______，高_______ （_______ ）班学生：_______（签名）

_______年_______月_______日

安全协议书 篇四

甲方（学生）： 乙方：xx培训中心

甲方应具有完全的民事行为能力。无民事行为能力的甲方学习时应经过 监护人的同意。

在签署本协议之前，请甲方或代理人仔细阅读本协议各条款，如有疑问 请及时咨询。 甲方或代理人在签署本协议后即视为完全理解并同意接受本协议的全 部条款。

为了加强经典 7 度美术班安全管理，增强双方安全意识，预防和减少安全事 故的发生，明确经典 7 度美术班和学生或学生监护人在学生安全学习的责、权、 利，及时妥善处理学生安全意外事故，根据《中华人民共和国教育法》、《未成 年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》和《民法通则》的有关规定，本着平等 自愿的原则，特签订如下协议：

一、学校（乙方）权利与义务

⑴学校应当根据美术培训课程安排，保质保量的完成教学大纲要求。

⑵学校定期聘请专职老师，对学生开展安全教育，学校指派管理人员具体负 责学生安全工作，加强学生安全管理。 ⑶学校不得使学生在危及人身安全，健康的校舍或其他教育教学设施中活 动，学校安排学生参与集会、文化娱乐、实践等集体活动，应当有利于学生的健 康成长，防止发生人身安全事故。 ⑷学校老师处理学生安全工作，及时了解学生中出现的各种问题和矛盾。 ⑸学校在学生进入美术培训班后为学生购买人身保险。（险种及保额等在后 面另附详细说明）

二、学生家长或监护人权利与义务

⑴一旦学生出现意外安全事故，学生家长或监护人有权了解事实真相，依法 确定责任，依责有权享有法定权利。

⑵学生有权在学校接受安全知识教育， 学生家长或监护人有权了解学生在校 教育情况、安全情况等，有权向学校提出有关学生在校教育、学生安全教育管理 的意见和建议。 ⑶学生家长或监护人应积极与学校配合，教育学生不得有旷课、夜不归宿、 打架斗殴、辱骂他人、强行向他人索要财物、偷窃、故意毁坏财物，参与或 者变相等严重违反美术培训学校规定，违反社会公德及违法犯罪的不良行 为。 ⑷学生有事、有病需要请假的，必须向学生管理人员请假；一旦接到学校反 映学生有无故旷课或夜不归宿行为时，学生家长或监护人应高度重视，主动配合 学校及时查找，或者公安机关等部门请求帮助。

三、违纪责任

出现以下安全事故，由学校承担违约责任： ⑴学生在校期间，因学校提供的校舍和其它教育设施引发的安全事故；

⑵学生在校期间， 因管理人员或任课教师擅离职守而出现的安全管理责任事 故； ⑶学生参加学校组织的集会、文化娱乐、实践等集体活动期间，因学校组织 责任引发的安全事故； ⑷学生在校期间，因学校安全保卫、防火防盗等严重责任事故引发的学生事 故； 出现以下事故，由学生家长或监护人承担违约责任： ⑴学生在放学后或正常节假日在校外出现的安全事故； ⑵学生违反校纪校规，不服从学校统一管理引发的安全事故； ⑶学生非因教师、学校的教学、教育管理的过错原因引起的自杀，受他人教 唆、胁迫、引诱从事违法犯罪活动导致的安全事故； ⑷学生自身不小心或有特异体质未告知学校等原因引发的安全事故和患病 未及时治疗的伤亡事故。 ⑸学生在正常生活、娱乐活动中，因意外导致学生之间出现的安全事故； ⑹学生教学、生活等设施改造活动中，因施工单位原因造成的安全事故。

四、免责条款：

因台风、龙卷风、暴雨、洪水、地震等不可抗力引发的安全 事故，由政府的统一领导下具体解决。

五、其他：

⑴本协议未尽事宜甲乙双方另行商议解决， 协商不成的则按照国家有关规定 执行。 ⑵协议执行过程中如有争议经协商不能解决的， 则交由乙方所在地人民法院 审理。 ⑶本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。 ⑷合同有效期为：自 年 月 日至 年 月 日止。

甲方（学生）： 监护人： 年 月 日 乙 方：经典 7 度美术培训中心 责任人： 年 月 日

安全协议书 篇五

暑假已经来临，为了让孩子过一个安全的假期，请家长做好如下安全教育：

一、防溺水： 1．不能私自到海边、河边、水库、大口井、池塘等地方去玩耍，以防滑入水中。2．严禁学生私自下水洗澡、游泳。3．严禁私自外出钓鱼。4．一旦有人落水，不会游泳的人不允许盲目下水救人。要马上呼喊大人救援，最好的救人方法是在岸上用长杆、树枝一类的东西伸过去救人，或有游泳圈一类的东西扔过去救人，不会游泳的人不允许携带游泳圈下水救人。 5．如果不幸溺水，如果不慎滑落水中，应吸足气，拍打着水，大声的呼喊。当有人来救助的时候应该身体放松、让救助的人托住腰部。6．当自己特别心爱的东西，掉入水中时不得下水去捞，而应找大人来帮忙。

教育部提醒家长：防溺水要重点教育孩子做到“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求成人帮助。

二、防雷电暴雨洪水：雷雨天不要出门，如果在外突然遇雨，最好找住户避雨后再走，如果在野外，要尽快回家，不要在大树下避雨。在山区也要注意防止山洪爆发、防止泥石流发生危害。在雷雨天，在家要注意关紧门窗，防止球形闪电飘入房内，以免造成损害。

三、防毒虫毒蛇类的伤害：夏季上山特别要注意毒蛇咬伤。夏天雨后出太阳的时候，往往是蛇类最愿意出来的时候，蛇类喜欢在这个时候出来晒太阳，应特别引起注意。夏季上山时，往往有野草莓一类颜色鲜艳的野果成熟，在这个时候，一定要注意，不要立即用手去摘这些野果，我们这里的蝮蛇很喜欢在这些野果的。下面等小鸟一类的动物，防止被蛇咬伤。

四、夏季来临，不要吃腐烂变质的瓜果、食物，防止食物中毒。夏季炎热的天气，不要到野外活动，也不要做大运动量的活动，防止中暑。夏季天气潮湿，不能随便动家用电器的电线开关插座等，以防触电。

五、注意交通安全，暑假期间，人车流量猛增，道路上安全隐患增多。因此，不要让孩子单独外出，家长带孩子外出旅游要以安全、就近为原则，要教育孩子遵守交通规则，不要在马路上玩耍、追逐、打闹，不要乘坐超载车、无牌无证车、车况破旧车，不要到地势险峻或安全措施无保障的地方游玩。

六、加强网络安全教育。家长要对孩子在家上网给予关注和必要的指导，引导孩子养成文明上网、上文明网的好习惯，不要沉迷于玩游戏之中。

七、严防暴力侵害。暑假期间，孩子独自居家或外出机会增多，要教育孩子不要跟陌生人打交道，不给陌生人带路，不吃陌生人给的食品等。

我是 年级的学生 同学的家长，在暑假期间，我一定会对孩子进行假期的安全教育，对孩子假期活动情况进行监管，确保学生不到水库、塘坝、大口井等危险的地方去游泳、玩耍等，保证学生的安全。

家长签字：

xxxxxx小学

xxx.6.28

安全协议书 篇六

甲方：上海展览中心浦东开发公司

乙方：

根据双方20__年_月__日签约的“上海市展览场地租赁合同”第二十一条的约定，就沪委办发〔20__〕26号文通知精神，大型活动要坚持“安全第一、预防为主”的方针，按照“谁主办、谁负责”的原则，对安全工作全面负责。为确保大型活动安全、有序、顺利进行，就本次______的举办明确甲乙双方安全责任，特签订本协议。

一、乙方的责任

1、按照“谁主办、谁负责”的原则，对本次大型活动负总责，并根据政府有关规定和要求，做好防火、防爆、防盗、防治安案件发生、防来宾拥挤、防物品坠落、防临时构(建)物倒塌和防危险品进入使用等安全防范工作，并全面落实各项安全措施，保证安全工作落到实处。

2、按规定应在举办活动预定日前15个工作日向有管辖权的公安机关办理申请手续，在举办活动预定日前10个工作日向市消防局办理消防安全检查申报手续。如果在活动场所内需搭建临时（构)筑物及提供大型游乐设施等特种设备的，还需在举办活动预定日前20个工作日到活动所在地的区安全生产监管部门及质量技监部门备案(备案内容1-10）。

3、按照公安、消防部门的要求，建立活动安全保卫组，指派专人负责安全组工作，负责制定安全保卫方案和突发事件应急预案，组织安保人员的岗位培训，明确岗位及工作职责，负责检查落实各项安全措施，对租用场馆范围内的治安、消防、安全生产等承担安全责任。

4、配备与大型活动安全工作相适应的专职管理人员与安全保卫队伍（人数配置标准另附）。

5、乙方应与场馆安全保卫部门密切联系，以书面形式明确各自管辖范围，互相配合，同时要接受展馆安全保卫部门的监督、检查，对展馆保卫部门开出的安全隐患整改通知书，要及时进行整改。否则须承担由此造成一切法律责任。

6、乙方应在举办活动预定日前3个工作日向甲方提供《大型公共临时活动安全许可证》；举办活动预定日前7个工作日向甲方提供安全工作方案、应急预案、活动计划、基本情况、出席对象（特别对出席的领导、各类知名人士）和可能涉及公共安全的相关情况（含上述备案材料）。对临时变更活动计划、内容要随时向甲方报告。

7、闭馆时，乙方配合甲方做好场馆的清场工作与防火安全检查。

8、乙方对参加大型活动的人员进行安全宣传和教育，及时劝阻影响活动秩序的行为，发现违法犯罪行为及时报告公安机关，并在活动期间，接受公安、消防、安全生产等管理部门的指导、监督和检查，及时消除安全隐患。

二、甲方的责任

9、甲方对乙方所举办的大型公共临时活动负有监督、检查的责任。如发现有违反政府的法律、法规和甲方的规定，及可能影响到公众与甲方的安全时，有劝阻、责成整改和制止的责任。

10、甲方为乙方提供的场所、设施应符合国家有关规定和消防安全技术规范。

11、甲方应向乙方提供活动场所核定的人员容量、安全出口、安全疏散通道（设置明显的疏散指示标志，保证疏散通道和消防通道的畅通）、技防设施等活动场所使用的安全数据与资料，并提供安全责任区域平面图。

12、甲方提供的应急广播、应急照明等设施应完好、有效。

13、甲方提供仅可供用的停车场地，指挥好车辆有序停放。

14、甲方负责展馆门口的安全，闭馆时，甲方在乙方的配合下做好场馆的清场工作与防火安全检查。闭馆后，场馆内的安全工作由甲方负责。

15、甲方对参加大型活动的人员进行安全宣传和教育，及时劝阻影响活动秩序的行为，发现违法犯罪行为及时报告公安机关。并在活动期间，接受公安、消防、安全生产等管理部门的指导、监督和检查，及时消除安全隐患。

三、违约责任

16、乙方违反约定，甲方以囗头或书面的形式提出整改意见要求。甲方提出的整改意见要求如未被采纳或在要求的时限内未得到制止和纠正，甲方有权采取其认为必要的措施来促使乙方纠正违反约定或违反法律的安全隐患现象。这些措施包括赔偿、暂停辅助服务，直至关闭展馆。

17、当甲方根据本约定第三条第1项规定而采取必要措施时，由此引起的一切后果和损失由乙方承担。

18、乙方违反本约定，造成人员伤亡和财产损失等重大事故乙方应承担相应的法律责任。安全协议由甲乙双方签字并盖章生效。协议一式四份，甲乙双方各执二份。本协议作为合同附件，与合同具有同等法律效力

甲方单位（盖章）：上海展览中心浦东开发公司

甲方代表（签字）：

20__年_月__日

乙方单位（盖章）：

乙方代表（签字）：

20__年_月__日

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