市医保局过去四年工作总结及今后五年工作谋划-爱游戏全站app官网入口

市医保局过去四年工作总结及今后五年工作谋划

　　按要求，现将市医疗保障局过去四年及xxxx年工作总结、今后五年及xxxx年工作谋划报告如下：

　　一、过去四年（xxxx-xxxx年）工作总结

　　xxxx年x月xx日x市医疗保障局挂牌成立，不断健全完善医保治理体制，xxxx年x月各县（市、区）医保局按期组建，全市医保系统实现上下统一组织架构，管办分离。十几年来分散在人社、卫健、发改、民政等多部门与医保有关的职能有机整合，我市医疗保障改革与制度建设进入新阶段。xxxx年x月x日实现城乡居民医保制度整合，建立起统一的城乡医保制度体系。目前全市以基本医疗保险为主体，大病救助、大病保险为补充，社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系更加健全。

　　四年来，获批医保基金监管信用体系建设国家试点，试点工作荣获国家医保局总结评估优秀等次，获周喜安副省长和国家医保局基金监管司司长批示肯定；获批长期护理保险制度国家试点，试点成效获国家医保局待遇保障司司长批示肯定；获批参保人员个人信息授权查询和使用国家试点。获批医保电子凭证医院场景下全流程应用试点、医疗保障信息平台建设示范试点、冠脉扩张球囊集中采购试点、区域点数法总额预算和按病种分值（dip）付费试点、基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点、城乡居民医疗保险“同病同保障”待遇试点、高血压糖尿病按人头付费管理试点、医共体按人头总额预算资金使用考核评价试点等x项省级试点，是x省医保系统承担试点任务最多、成效最好的市。

　　1医保工作综合考核位列全省第一方阵；落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显连续两年获省医保局通报表扬；在医保扶贫考核和民生工程考核中位列全省第一；在医保系统行风建设专项评价中位列全省第二，《x市长期护理保险让失能老人老有所护》入选全国“学党史 办实事”典型案例；在民生工程社情民意调查中位列全省第三。《xx通过医保服务“微改进”增强群众获得感》被新华社《国内动态清样》刊载，获王清宪省长、刘惠常务副省长批示，省医保局将x医保服务“微改进”作为增强群众获得感的典型案例全省推广。

　　2.医疗保障能力持续增强。城乡居民医疗保险财政补助标准从xxxx年的xxx元提高至xxxx年的xxx元。截至xxxx年x月底，全市基本医疗保险参保人数xxx.xx万人，参保覆盖率达xx%以上。全市定点医药机构由xxxx年的xxxx家增加至xxxx年的xxxx家。

　　3.医保待遇水平稳步提升。xxxx年，全市职工医保政策范围内住院费用报销比例超过xx%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到xx%以上，年度支付限额由xxxx年的xx万元提高至xxxx年的xx万元，慢性病病种由xx种增加至xx种，医疗保险药品目录由xxxx年的xxxx种增加至xxxx年的xxxx种。新冠疫情期间为企业减免保费xxxx万元，在全省率先降低新冠病毒核酸检测价格，医保基金预缴新冠病毒疫苗及接种费用x.xx亿元。

　　4.药品高值耗材降价惠民。落实xxx种国家、省、市集中带量采购药品、心脏支架、xx个高值医用耗材降价惠民，累计为群众和医保基金减少支出超x亿元。

　　5.医疗保障扶贫成效显著。打赢医保扶贫收官战，稳定实现贫困人口“基本医疗有保障”，政策实施以来至xxxx年xx月底，解决了xxxxx户因病致贫户医疗保障问题。全市建档立卡贫困人口参保率xxx%，累计财政资助参保资金x.x亿元。落实贫困人口综合医保待遇xx.x亿元，全市贫困人口住院实际报销比例达xx%；慢性病门诊补充报销xxxx万元，实际报销比例达xx%。

　　6.医保基金监管更加严密。四年来，特别是xxxx年以来，持续保持打击欺诈骗保高压态势，实现全市定点医药机构检查全覆盖，共追回医保基金总额xxxxx.xx万元，医保基金跑冒滴漏得到有效遏制。

　　7.医保经办服务不断优化。实现xx项医保经办业务“只跑一次”，xx项业务“全程网办”。在全国率先实现慢性病申请鉴定“全程网办”，办理流程由xx个工作日压缩至xx个工作日。与全国xxxxx家医疗机构实现异地就医结算互联互通。全市超过xxx万人激活医保电子凭证，xx家二级以上综合医院实现就诊全流程“医保码”替代“就诊卡”，我市医保业务由“卡时代”迈入“码时代”。

　　二、xxxx年工作总结

　　（一）承担市政府工作报告任务完成情况

　　市政府办未将市医保局纳入xxxx年市政府工作报告重点工作任务主要责任单位，特此说明。其中一项目标任务涉及市医保局，相关任务完成情况如下：

　　目标任务：实施市域一体化发展工程，推动基础设施和公共服务城乡一体化发展。

　　牵头领导：刘克胜

　　主要责任单位：市农业农村局、市发展改革委

　　施工图涉及医保部门内容：x.对务工返乡人员延长医保参保缴费时间到x月xx日，引导未参保返乡人员参加城乡居民医保，完善城乡居民医保制度，促进分级诊疗。

　　完成情况：已提前完成。一是加强医保政策宣传，对务工返乡人员延长参保缴费时间到x月xx日，引导未参保返乡人员参加城乡居民医保，截至目前，城乡居民医保参保人数xxx.xx万人，参保率达到xx%以上。二是印发《关于调整x市医疗保险相关政策的通知》、《x市医疗保险转诊转院管理规定》，对各县（市）参保人员除急诊急救外，未按规定办理转诊转院手续在x市市级医疗机构住院就医的，降低其报销比例x个百分点，进一步落实分级诊疗制度，引导参保人员合理就医，促进医疗资源合理分配，提高医保基金运行绩效。三是印发《关于调整我市基本医疗保险特殊药品目录的通知》，将纳入特殊药品门诊管理的药品品种由xx种增加到xx种，进一步保障特殊病患者用药需求，减轻患者医疗负担。

　　（二）取得的突出成绩和工作亮点（部分内容在过去四年工作总结里已体现）

　　1.党建引领有新作为。把党史学习教育、巡察、审计整改工作和新一轮深化“三个以案”警示教育作为重要政治任务，统筹部署，协同推进。开展xx项为民服务实事，党史学习教育成效获得省学教办高度肯定。推动党建与业务深度融合，组织“三走进 三服务”活动xx场，“新医保·心服务”党建品牌荣获“市直机关优秀党建品牌”荣誉称号。

　　2.基金监管有新成效。成立医保、发改、公安、卫健等为成员单位的维护医保基金安全领导小组，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制。开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理及存量问题“清零行动”，在全省率先开展打击基层医疗机构医保违法违规行为专项行动，精心组织交叉检查实现现场检查抽查全覆盖。今年x-x月份，全市共检查定点医疗机构xxxx家，处理违法违规定点医疗机构xxx家，追回医保基金xxxx.xx万元。

　　3.信用建设有新进展。构建信用承诺、教育、评价、惩戒、修复“全闭环”的信用制度体系。对全市二级以上xx家综合医院、xxxx名医保医师、xx家长护机构、xxx家零售药店及全市参保人进行信用评级。将信用评价结果与年终考核、基金支付、检查频次等相挂钩。将医保信用体系纳入“信用x”管理体系，建立信用联合奖惩机制。

　　4.精准防贫有新成果。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，实现特困人员、低保对象、脱贫人口、监测人口应保尽保。落实分类资助参保政策，今年x-x月份，全市资助困难群体参加xxxx年度城乡居民医保xx.xx万人，医疗救助资金支出x.xx亿元。落实脱贫人口综合医疗保障政策x.xx亿元，综合医疗累计报销比例为xx.xx%；慢性病门诊补充保障资金支出xxxx万元，慢性病门诊费用实际报销比例为xx.xx%，切实保障有大病患者、重病患者的脱贫家庭不因病返贫。

　　5.重点改革有新突破。稳步推进dip省级试点工作。梳理xxxx项一级医疗服务项目价格，规范基层医疗卫生机构医疗服务价格行为。有升有降优化调整护理、麻醉、检验等xx项医疗服务项目价格。制定数字影像服务项目及价格。指导符合条件的公立医院申报“互联网 ”医疗服务项目，制定“互联网 门诊诊察费”收费价格，支持“互联网 ”医疗服务项目开展。调整医疗保险相关政策，增加职工医保保底政策。出台医疗保险转诊转院管理规定，落实分级诊疗制度。开展非乙类医用设备集中采购计划合理性评审工作，减少采购资金约xxxx万元。在全省率先完成第一批国家集采药品结余留用资金拨付工作，向全市xxx家公立医院拨付奖励资金xxxx.xx万元。

　　6.为民服务有新举措。将长期护理保险制度保障范围由重度失能人员扩大到中度失能人员。开展择期手术预住院医保支付工作，首批确定xx种疾病共计xx种术式在三级医院先行试点，实现“医患保”三方共赢。将门诊特殊药品保障种类从xx个增加至xx个。第四批xx种、第五批xx种国家组织集中带量采购药品落地实施，节省医药费用xxxx万元。在全省率先落地国家组织心脏支架集中带量采购结果，节省费用xxxx万元。在全省率先开展冠脉扩张球囊集中带量采购，预计全年可为全省节省费用超x亿元。

　　7.行风建设有新提升。严格落实窗口服务“好差评”制度和服务规范“xxxxxxx”工作制，每月开展“服务之星”评比。贯彻执行xx项医疗保障信息业务编码标准，有序推进医保信息化建设工作。新增慢性病定点药店。为老年人等特殊群体开辟医保服务窗口绿色通道。实现异地就医联网备案、医疗生育保险待遇享受情况实时在线查询、省内异地定点零售药店双向直接结算、长期护理保险待遇资格网上申请办理。

　　三、今后五年（xxxx-xxxx年）工作谋划

　　（一）目标任务：经过努力，到xxxx年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

　　（二）工作重点和具体措施

　　1.提升基本医疗保险参保质量。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，实施精准参保扩面，努力实现应保尽保。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理，避免重复参保。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

　　2.完善医保待遇保障制度与机制。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在xx%、xx%左右，政策范围内门诊费用报销比例稳定在xx%以上。完善和规范城乡居民大病保险制度。统一规范医疗救助制度发展，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障。落实医疗保障待遇清单制度。积极发展商业医疗保险。健全重大疫情医疗保障机制。完善生育保险政策措施。深化长期护理保险制度试点，将长期护理保险由职工医保向城乡居民医保延伸，实现人员全覆盖。

　　3.健全筹资运行机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，完善城乡居民基本医疗保险筹资政策。拓宽医疗救助筹资渠道。加强财政对医疗救助的投入。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费。科学编制医疗保障基金收支预算。强化医保基金预算绩效管理。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

　　4.协同推进和优化“三医联动”机制。深入探索高值医用耗材集中采购制度改革，推进药品集中带量采购制度化、常态化开展，扩大集中带量采购品种和覆盖范围。探索医保基金与医药企业直接结算。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系。完善基本医疗保险协议管理，制定定点医药机构履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制。完善异地就医直接结算服务，提高异地就医直接结算率。推进以按病种付费为主的多元复合式医保爱游戏全站app官网入口的支付方式改革，推进区域点数法总额预算和按病种分值（dip） 付费等x项省级试点工作。支持中医药传承创新发展。积极推进长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

　　5.加快健全基金监管体制机制。加快推进基金监管体系改革，加强基金监管专职机构建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。实施跨部门联合执法、案件移送制度，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。完善医保基金监管相关法律法规。建立监督检查常态机制，推进实施日常监管“全覆盖”，开展存量问题“清零行动”。完善欺诈骗保举报奖励制度。建立异地就医协同监管制度。加快建立医保智能监控系统，加强大数据应用，实现智能审核全覆盖。深化国家医保基金监管信用体系建设试点工作，实现信用评价结果的运用，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　6.优化医疗保障服务支撑体系。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，大力推进服务下沉。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。推行医保经办服务事项清单管理。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平。加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。优化跨省就医结算流程，推进异地就医备案、住院和门诊费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。全面推进医保信息化平台建设，建立统一、高效的医疗保障信息系统。持续推进医保电子凭证应用。贯彻执行医保信息业务编码标准。

　　四、xxxx年重点工作安排

　　1.树牢政治机关意识。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学好“党史”，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。持续推进基层党组织标准化、规范化建设。加强党风廉政建设，认真开展监督执纪问责。推深做实“新医保·心服务”党建品牌，常态化组织“三走进 三服务”活动。全力做好疫情防控医疗保障工作。

　　2.完善待遇保障制度。根据省统一部署，改革职工医保个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整防贫倾斜政策，有效治理过度保障。调整医疗救助实施办法，适当提高医疗救助保障水平。

　　3.加强医保基金监管。落实定点医药机构全覆盖检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势。进一步健全医疗保障基金使用监管长效机制。不断完善举报奖励、案件移送、行刑衔接、智能监控、网格化监管、社会监督、交叉互查等机制建设。推进医保智能监控系统建设。深入开展医保基金监管信用体系建设国家试点工作，积极推进信用评价结果运用，进一步加强信用监管常态化、规范化、平台一体化建设。

　　4.深化重点领域改革。推进以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保爱游戏全站app官网入口的支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（dip）付费等x项省级试点工作。继续稳步落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购和使用工作。继续推进国家省市带量采购药品向社会办医药机构延伸扩面。继续做好冠脉扩张球囊集中带量采购省级试点工作。做好国家集采药品结余留用资金拨付工作。建立健全医疗服务价格调整机制，适时调整医疗服务项目价格。

　　5.优化医保公共服务。建立完善行风建设长效机制。优化制定统一的业务经办规程，逐步实现手工审核医疗费用清单向ocr智能审核过渡。建立医疗费用分析制度和参保人员满意度评价制度。开展参保人员个人信息授权查询和使用国家试点工作。按照国家和省要求，建设完善x市医保信息系统，拓展“互联网 医保”服务渠道。探索移动支付在医疗保险领域应用。持续加强医保电子凭证推广应用，进一步丰富应用场景。加强与长三角地区医疗保障合作，推进省内及长三角门诊医疗费用直接结算。

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